术前输入袢梗阻伴高误吸风险，一例高危内镜手术麻醉管理
恶性输入袢梗阻多见于消化道重建术后肿瘤复发患者，常伴严重胃潴留、黄疸、全身消耗，误吸风险高，循环储备差，麻醉管理极为困难。本文报道一例Roux-en-Y术后IPMN腹腔转移合并输入袢梗阻患者LAMS支架置入术的麻醉管理，探讨环泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）及围术期气道、循环管理策略。
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患者女，58岁，体温37.0℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压147/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 93%，BMI 19.1，体重47 kg，身高157 cm。
主诉：腹胀、发热、黄疸进行性加重。
现病史：因输入袢梗阻再次入院，拟行EUS引导下胃肠吻合术+LAMS支架置入。
既往史：2024.04.22行胰体尾切除+胆肠Roux-en-Y吻合（IPMN伴浸润性癌）术，2024.05.09行剖腹探查加介入止血；2024.06.07行术后化疗。既往糖尿病（门冬胰岛素控制），类风湿关节炎病史。
术前诊断
1. 输入袢梗阻；2. IPMN伴浸润性癌，胰体尾切除+胆肠Roux-en-Y吻合术后；3. 腹腔转移；4. 糖尿病；5. 类风湿关节炎。
拟行手术
EUS引导下胃肠吻合术+LAMS支架置入。
术前体格检查
辅助检查
影像检查
CT检查提示腹腔巨大低密度影，腹腔转移；可见肝内胆管扩张、腹腔内低密度病灶，吻合口良性狭窄、小肠梗阻、输入袢梗阻，腹腔囊性病变，腹腔积液。
术前评估
重要脏器功能及特殊风险评估表
麻醉方式：清醒气管插管全麻。
用药计划
•诱导：舒芬太尼、环泊酚、罗库溴铵。
•维持：环泊酚、瑞芬太尼（TIVA）。
•循环支持：补液、去甲肾上腺素。
术前用药
有创监测必要性评估
麻醉前准备
•心电监护，开放外周静脉通路；
•超声引导下左侧桡动脉穿刺，连续动脉压监测；
•超声引导下环甲膜穿刺，充分表麻；
•充分吸氧。
麻醉过程
平稳诱导（采用滴定策略）
•舒芬太尼20 µg；
•环泊酚14 mg，缓慢滴定；
•罗库溴铵30 mg。
稳定维持
环泊酚TIVA
•环泊酚0.8 mg/（kg·h）；
•瑞芬太尼5~10 μg/（kg·h）。
维持关键参数
•BIS目标：40~60；
•MAP：避免较基线下降>20%。
手术操作情况
术中小肠镜无法进入输入袢，肠道扭曲成角，进镜困难。遂行EUS引导下胃肠吻合术，并置入LAMS支架。
循环管理
适度补液；升压药备用：去甲肾上腺素泵注。
呼吸与气道管理
插管后立即吸引气道清除残留反流物，预防误吸；通气策略采用低潮气量+适度PEEP；注意腹压高所致通气困难。气管导管套囊压力维持20~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），持续胃管减压，必要时予以反复气道吸引。
麻醉记录单
手术结束停止药物4 min后患者自主呼吸恢复，意识清楚，符合拔管条件后拔除气管导管。拔管后，患者生命体征平稳，无恶心呕吐、无头痛、无寒战，意识清晰。术后访视可见患者症状、营养状态及实验室指标（结果见下表）均明显改善：术前患者腹胀痛VAS 8分，伴恶心呕吐、无法进食，存在焦虑恐惧；术中无知晓、无疼痛、无呛咳，麻醉效果满意；术后第2天腹痛消失，可进食流质，VAS 2分，能够生活自理、下床活动并与家人共餐。临床结局为恢复经口进食，摆脱TPN。
EUS引导下胃肠吻合术联合LAMS支架置入手术麻醉风险高，需兼顾误吸防范、困难气道管理、循环稳定及并发症预防与应急处理等多重目标。麻醉管理包含四项核心要点：①清醒气管插管前移，对高误吸风险者放弃常规诱导插管，优先选择清醒气管插管以保障气道安全；②麻醉团队早期参与MDT，实施围术期全程管理；③依托有创动脉压、BIS监测、血糖监测、体温监测，实施个体化麻醉；④采用微创介入联合快速康复理念。针对本例患者围术期风险，麻醉药物的选择尤为关键。环泊酚循环抑制轻、可滴定给药，呼吸抑制发生率低，注射痛显著少于丙泊酚，麻醉效果稳定，更适合本例“高误吸风险、循环储备差、需平稳诱导”的高危患者，可实现更舒适、更平稳、更安全的麻醉管理。
本例为58岁女性患者，胰腺恶性肿瘤术后并输入袢梗阻，合并严重梗阻性黄疸、营养不良及糖尿病，ASAⅢ级，围术期风险较高。关键风险包括胃潴留导致的反流误吸、颈部活动受限导致的困难气道、感染及潜在脓毒症引起的循环不稳定，以及肝功能异常对麻醉药物代谢的影响。此外，复杂消化道重建术后解剖结构改变，增加了内镜操作相关出血、穿孔及支架移位风险。 本例麻醉方案总体合理，采用清醒气管插管保障气道安全，术中选择环泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，通过小剂量滴定诱导，结合BIS及有创动脉压监测，实现麻醉深度与循环状态的精准调控。环泊酚具有注射痛少、循环抑制相对较轻等优势，适合此类高风险患者。 不足及改进方面，建议进一步细化术前感染控制、容量优化及胃肠减压效果评估；加强围术期血糖、乳酸和血流动力学动态监测，关注药物协同作用及个体化剂量调整，并完善术后误吸、感染及支架相关并发症的监测与随访。总体而言，该病例体现了以气道安全和循环稳定为核心的精准麻醉理念，具有较好的临床借鉴意义。
胡宪文 教授 安徽医科大学第二附属医院 ◆ 医学博士，主任医师，教授，博士生导师，博士后指导教师 ◆ 安徽省教学名师 ◆ 安徽省卫生健康杰出人才 ◆ 安医大十佳临床教师 ◆ 安医大优秀研究生导师 ◆ 安医大教学新华贡献奖 ◆ 美国Weil危重病研究所访问学者 ◆ 中国心胸血管麻醉学会创新与技术推广分会常务委员 ◆ 中国医师协会心胸血管麻醉学会舒适化医疗分会常务委员 ◆ 中国医疗器械行业协会麻醉与围术期医学分会常务委员 ◆ 中华医学会麻醉学分会气道学组委员 ◆ 安徽省医学会麻醉学会副主任委员 ◆ 安徽省医师协会麻醉学分会常务委员 ◆ 安徽省医学会麻醉学会气道学组组长 宋洁 副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 ◆ 安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科副主任医师，医学博士，MGH访问学者。 ◆ 主要从事临床麻醉及围术期管理相关工作，关注围术期神经保护、麻醉与脑功能、超声引导技术在麻醉中的应用，并长期参与手术室外麻醉相关临床实践与研究。 ◆ 现为安徽省医学会麻醉学分会第九届委员会超声学组成员，中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组成员。 ◆ 近年来主持及参与省部级及其他科研课题4项，在国内外学术期刊发表SCI论文数篇。
本期病例互动思考
1.与普通无痛内镜麻醉相比，本例高误吸风险患者行EUS-GE+LAMS支架置入手术，麻醉管理最主要的不同点是什么？
2.这类晚期肿瘤患者常存在全身消耗、循环储备不足，麻醉需要兼顾气道保护与快速苏醒，临床使用环泊酚有哪些体会？
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