正向技术既是CTO开通的基础技术，也是临床用于开通CTO病变的首选。论坛上半场由浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授和首都医科大学附属北京朝阳医院赵林教授共同主持，内容既有对技术理念的宏观梳理，也有基于真实病例的微观剖析。

技术与理念的碰撞，往往最能从病例中读出分量。中日友好医院盛兆雪教授报告了一例双腔微导管辅助下多次平行导丝正向开通LAD CTO的病例。面对这例二次开通的复杂病变，术者团队采用正向开通策略，以双腔微导管为辅助，全程应用平行导丝技术开通。经过多次尝试，团队以假腔导丝为路标，最终成功将导丝送入远端真腔。

Stingray ADR是正向CTO开通的重要技术选择，其应用需结合病变解剖及远端重进入区域。首都医科大学附属北京朝阳医院李闯教授带来了一例ADR联合TD-ADR开通前降支CTO的病例。该病例体现了Stingray ADR与TD-ADR的协同价值：前者先行建立远端真腔通路，为后续IVUS引导下的精准重进入创造条件。

从具体病例回到正向开通策略层面，赵林教授指出，CTO PCI正向开通面临着三大难题：进不去，近端帽难以突破；走不准，导丝偏离预期路径；回不来，难以重返远端真腔。围绕“进得去、走得准、回得来”，整合近端帽处理、导丝穿越与远端重进入，掌握技术选择及转换时机，是正向开通的关键。其受控斑块外操作理念亦为部分复杂非CTO病变提供了新思路。

理念落到操作层面，导丝的升级也是关键的一环。中国医学科学院阜外医院赵杰教授强调，当前，导丝升级概念已从传统的导丝穿透力由低到高逐级升级，转向强调导丝在病变段的整体穿行策略。在实际操作中，导丝升级策略不应局限于单向升级，需要根据病变情况灵活进行升级、降级、平替或更换新导丝。在导丝选择上，通常以 Fielder 作为起始，遇坚硬纤维帽则换用 Gaia 穿刺；进入病变 body 段后，可借助 Gladius EX 或 UB3 等钝头导丝完成穿行；若面对致密硬帽，则再以 Conquest、Astato 等加强穿透型导丝攻坚。

针对导丝重回真腔的难点与策略，中日友好医院郑金刚教授指出，重回真腔的难点不仅取决于病变结构，也受医生术中操作习惯的影响。对于距离真腔较远、血肿大、远端真腔钙化、远端有分支等难点，他提出了平行导丝技术尽量接近真腔、少操作、应用双腔微导管、避开斑块后及钙化部位等应对策略。此外，若正向操作实在受阻，在远端整个血管进行合理“投资”同样可获得良好效果。

尽管正向技术是主流，但在正向无法成功时，逆向技术成为必要的补充，也是年轻学者必须掌握的基本功。论坛下半场由中国人民解放军北部战区总医院荆全民教授、中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院汝磊生教授、中国医学科学院阜外医院钱杰教授和郑州大学第一附属医院邱春光教授共同主持，探讨了逆向技术的要点与新进展。

中国人民解放军北部战区总医院刘海伟教授报告了一例逆向开通RCA齐头闭塞病变。他指出，成功开通闭塞病变的前提是“铺好路径”。尽管间隔侧支通常更为安全，但在特定病例中，心外膜侧支可能是唯一通路。他提醒，选择心外膜侧枝时，术者需操作清晰并备好后续应对手段。同时，逆向导丝的选择绝非一成不变，必须根据术中情况合理进行“升级”与“降级”的更替，避免全程使用硬导丝。

李闯教授分享了一例复杂CTO介入中逆向导丝的精准捕获，术者团队巧用自制抓捕器，为患者成功开通病变。他指出，冠脉开口CTO仍是CTO PCI中较为特殊的一类，其特点是“进不去、走不准、接不上”。就RCA开口CTO病变治疗而言，自制抓捕器的安全性以及可靠性得到了证实。而对于LCX开口或LAD开口病变，由于发病率低，目前还仅为个案报道，但从既往中心经验来看，以Workhorse导丝为基础的自制抓捕器进行冠脉抓捕是安全的，可以大胆尝试。

围绕逆向介入治疗中的难点，邱春光教授系统梳理了侧支循环通过困难、纤维帽及血管路径不清、逆向导丝通过后微导管不能通过CTO段、反向CART的应对策略。其中。面对侧支循环通过困难，术者需灵活运用各种策略。当导丝通过困难时，应依靠高质量造影明确侧枝血管解剖走向，灵活更换不同性能及不同头端塑形的导丝，必要时采用0级侧枝及导丝冲浪技术、KDL协助寻找入口，或尝试其他侧枝通道，同时注意避免侧枝血管损伤。若微导管通过困难，可通过增加导管支撑力、球囊扩张、更换导丝、尝试其他侧支血管或转变策略来破局。

对于逆向侧枝通过技术的选择，空军军医大学第一附属医院李成祥教授表示，选择合适的侧枝血管是保证成功的基础。侧枝粗细和迂曲度是影响逆向导丝能否通过的两大决定因素，不同类型的侧枝选择特性匹配的导丝。操作过程中，术者对导丝调控要有“路径感”，保持沉稳和定力；同时选用合适的微导管通过侧支，并采用有效方法增加支撑力，方能行稳致远。

如果说导丝是术者手的延伸，IVUS则是术者的“另一双眼睛”。首都医科大学附属北京安贞医院彭红玉教授指出，对于逆向CTO而言，IVUS有两大核心用途：一是指导逆向导丝穿刺，避免并发症发生。在 CTO 合并分叉的病变中，可将 IVUS 导管置于分叉处以指导逆向导丝对近端纤维帽的穿刺。二是指导 R-CART以提高手术效率。所谓R-CART，即借助正向球囊的辅助扩张，使正向与逆向通道在 CTO 段内形成贯通，进而完成手术。

十场报告，两条路线，一个共同的目标。本次CTO论坛勾勒出了CTO PCI当下的技术图景：正向技术仍是临床主流，逆向技术则是处理复杂闭塞病变的重要补充。两者在“开通病变”的共同目标下互为支撑。术者应根据病变特征灵活转换策略。

对年轻术者而言，前者是必须打牢的基本功，后者是必须建立的能力储备。不做逆向，将来很多病变便无从处理，只有在掌握逆向的基础上，正向技术才能做得更从容。唯有两条路都走通，才能最终转化为患者的获益。