大动脉粥样硬化型急性缺血性卒中在临床中较为多见，常同时出现肢体无力与肢体麻木的症状，患者可在启动基础治疗后转入专科继续诊疗。老年患者往往并存多重血管危险因素及多种内科合并疾病，药物基因检测可为抗血小板、调脂药物的个体化选择提供参考，治疗过程需要兼顾卒中二级预防与合并症管理。

本例70岁女性患者，急性起病，表现为右侧肢体无力、麻木，外院予以双联抗血小板、调脂及神经保护药物治疗后转入我院，完善血管影像学及药物基因检测，明确为大动脉粥样硬化型脑梗死，通过综合管控血管危险因素、同步处理各类合并症，患者肢体无力及麻木症状得到改善。本病例可为同时合并肢体运动及感觉损害的大动脉粥样硬化型缺血性卒中临床处置提供实践参考。

1.一般资料

患者女，70岁，主诉“突发右侧肢体无力麻木加重2 d”。

现病史：患者入院2 d前突发右侧肢体无力麻木，抬举费力，行走受限，麻木以右侧上肢为重，无言语不清，无肢体抽搐，无视物成双，无意识障碍。1 d前于北京安贞医院就诊，头颅CT排除颅内出血，头颅MRI提示左侧额顶叶急性脑梗死，予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀联合依折麦布调脂，静脉滴注丁苯酞、依达拉奉右莰醇。为进一步系统诊治收入我院神经内科。右侧肢体麻木VAS评分7分，同时存在肢体活动受限。自发病以来，患者精神尚可，饮食可，睡眠欠佳，二便如常，体重无明显下降。

既往史：陈旧性脑梗死；高血压病2级（极高危）；高脂血症；反流性食管炎。否认手术、外伤史，无特殊家族史。

神经功能评估：入院时NIHSS评分3分。

2.检查

（1）实验室检查

尿常规：尿隐血2+，白细胞3+，镜检白细胞3～5/HP，细菌（+），提示泌尿系感染；脂蛋白（a）433.6 mg/L↑；低密度脂蛋白胆固醇1.31 mmol/L；糖化血红蛋白6.0%；同型半胱氨酸12.9 μmol/L；活化血小板CD62P+/CD61+11.54%↑；便潜血阴性。

药物基因检测：氯吡格雷CYP2C19基因型1/2中等代谢；他汀SLCO1B1基因型1b/15，中度肌病风险，APOE基因型E3/E3，降脂疗效正常；高血压用药基因提示多数降压药物预期疗效良好。

（2）影像学检查

外院头颅CT：未见颅内出血；

外院头颅MRI：左侧额顶叶急性脑梗死。

图1 左侧额顶叶影像学检查

注：左侧额顶叶急性脑梗死可能，结合临床，必要时复查；脑内多发缺血灶、脑梗死；脑白质缺血变性；老年性脑改变；副鼻窦炎。

颈部血管CTA：右侧颈内动脉虹吸部钙化斑块、管腔轻度狭窄；交通段微小刺状凸起，考虑动脉圆锥或可疑动脉瘤，建议造影进一步评估；左侧大脑前动脉A3段管腔狭窄可能；左侧大脑中动脉M1段局部管腔狭窄；右侧大脑后动脉P1、P2段局部管腔狭窄；基底动脉迂曲延长。

图2 CTA检查结果

颈动脉+椎动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（左侧多发）。

心脏超声：心内结构与血流未见明显异常，LVEF 69%；双下肢动静脉超声未见明显异常；腹部超声肝胆胰脾未见异常。

（3）其他辅助检查

动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏、短阵房速，偶见不完全右束支传导阻滞，ST-T改变。

24 h血压监测：24 h平均收缩压升高132 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呈非勺型曲线，晨峰血压增高37.0 mmHg，收缩压负荷升高，舒张压负荷正常。TCD检查阴性。

3.诊断与鉴别诊断

（1）诊断

①脑动脉血栓形成引起的脑梗死（大动脉粥样硬化型，左侧额顶叶）；②偏瘫；③陈旧性脑梗死；④高血压病2级（极高危）；⑤高脂血症（他汀控制不佳）；⑥泌尿系感染；⑦左侧大脑中动脉M1段狭窄；⑧右侧大脑后动脉P1、P2段狭窄；⑨房性期前收缩；⑩睡眠障碍；⑪反流性食管炎。

诊断证据：老年患者急性起病，同时存在右侧肢体运动障碍与偏身麻木；头颅MRI证实左侧额顶叶急性梗死病灶；头颈部血管超声及CTA提示颅内外多发粥样硬化斑块、多处血管狭窄，符合大动脉粥样硬化型脑梗死；实验室及功能检查证实高血压、心律失常、泌尿系感染、反流性食管炎等合并疾病。

（2）鉴别诊断

①心源性脑梗死

支持点：急性起病出现肢体无力麻木偏瘫；

不支持点：动态心电图无持续性房颤，无明确心源性栓子来源证据，影像学提示颅内外大动脉多处粥样硬化狭窄，优先考虑大动脉粥样硬化型脑梗死。

②脑出血

支持点：急性起病出现肢体偏瘫麻木；

不支持点：头颅CT未见颅内出血征象，予以排除。

③颅内占位病变

支持点：肢体无力麻木；

不支持点：急性卒中样起病，MRI符合急性缺血性梗死影像，无肿瘤占位及水肿表现，不支持该诊断。

④脊髓病变

支持点：肢体无力麻木；

不支持点：病灶为颅内额顶叶梗死，无感觉平面、大小便障碍等脊髓受损表现，不支持脊髓源性损害。

4.治疗

干预类型：药物保守治疗，予以双联抗血小板、强化调脂、血压管控、改善循环、神经保护治疗，同时处理泌尿系感染、反流性食管炎等合并症，未行静脉溶栓及外科介入手术。

干预方案：

（1）抗血小板治疗：延续外院方案，阿司匹林肠溶片100 mg qd空腹，联合硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd的双联抗血小板治疗，计划80 d后停用氯吡格雷。虽然CYP2C19为中等代谢型，但患者颅内多支血管存在狭窄，缺血复发风险高，权衡缺血-出血风险后继续当前方案，密切监测出血及缺血事件。

（2）调脂治疗：阿托伐他汀钙片20 mg qn、依折麦布片10 mg qn，联合阿昔莫司分散片0.5 g bid，疗程3个月；因SLCO1B1提示他汀中度肌病风险，嘱密切观察肌肉酸痛，定期复查肝功能、肌酸激酶。

（3）降压治疗：厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qd，控制非勺型高血压及晨峰血压。

（4）神经保护与改善循环：胞磷胆碱钠片0.2 g tid；豨莶通栓胶囊1.11 g tid口服；乌灵胶囊0.99 g tid，改善睡眠障碍。

（5）合并症干预：雷贝拉唑钠肠溶片20 mg qd护胃，防治双抗治疗相关的消化道损伤，疗程3个月；泌尿系感染予以对症处理。

一般处置：低盐低脂饮食，适度活动，监测血压，观察牙龈、皮肤、消化道有无出血表现。

5.治疗结果、随访及转归

患者住院9 d，病情稳定出院。

出院神经功能：NIHSS评分0分；mRS评分2分；洼田饮水试验1级。

症状改善：右侧肢体肌力恢复至5-级；右侧肢体麻木VAS评分3分，麻木症状较入院明显缓解，可自主活动；无饮水呛咳。患者睡眠情况改善。

出院随访计划：出院后半个月、1个月、3个月神经内科门诊随访；心内科就诊管理高血压、房性早搏；警惕抗血小板药物出血不良反应，监测他汀相关肝酶、肌酶；针对颅内可疑动脉瘤，必要时完善血管造影进一步评估。

大动脉粥样硬化型脑梗死病灶累及额顶叶时，可同时损伤运动及感觉通路，临床上同时出现肢体无力与肢体麻木表现。本例患者为70岁老年女性，已经在外院完成急性期基础治疗转入我院，入院后完善头颈部CTA，发现颅内外多处血管粥样硬化狭窄，同时存在脂蛋白（a）升高，属于卒中复发高危人群。

药物基因检测在卒中个体化治疗中具备参考价值。本例患者CYP2C19中等代谢，会降低氯吡格雷体内活化效率；SLCO1B1基因型提示他汀类药物肌病风险升高。但基因检测仅作为参考指标，不能直接作为换药的依据。该患者颅内多支血管狭窄，缺血风险显著高于出血风险，因此继续阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，严格控制双抗疗程，强化临床监测；他汀治疗阶段重点宣教肌肉疼痛相关预警症状，定期实验室复查。

老年缺血性卒中患者常合并多种内科疾病，本例合并泌尿系感染、反流性食管炎、睡眠障碍、非勺型高血压伴晨峰血压升高。卒中治疗不能只聚焦脑血管本身，需要兼顾合并疾病管理：质子泵抑制剂预防双联抗血小板带来的消化道出血风险；复方降压制剂改善晨峰及非勺型血压；中西医结合，豨莶通栓胶囊用于改善卒中肢体麻木无力，协同促进神经功能恢复。头颈部CTA发现可疑动脉瘤，需要长期随访，必要时造影明确，避免漏诊潜在血管风险。

本病例启示：①对于外院已初步处置的急性脑梗死，仍需完善全面血管评估，识别颅内外多处狭窄及潜在血管病变；②药物基因检测应结合患者血管危险分层、缺血-出血风险综合判断，避免单纯依靠基因型更改治疗方案；③老年卒中患者需重视运动、感觉双重症状改善，同时系统管理各类内科合并症；④脂蛋白（a）属于残余危险因素，应予以重视。

本病例局限性：仅拥有住院阶段资料，缺少出院后长期血脂、血管影像复查及长期神经功能随访数据；颅内可疑动脉瘤尚未行造影确诊，后续仍需持续随访观察。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2023,56(11):1217‑1247.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2024[J].中华神经科杂志,2024,57(4):345‑364.

[3] 海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会,浙江省医学会全科医学分会,浙江省数理医学学会全科未分化疾病专委会,等.麻木诊治与管理专家共识（2025）[J/OL].中国全科医学,1‑17[2026‑04‑28].

点评意见

该病例是一份高质量的综合性卒中诊治案例，核心亮点在于临床决策的辩证与理性：患者虽为CYP2C19中等代谢型，但考虑到颅内多血管狭窄带来的极高缺血复发风险，未盲目因基因结果换药，而是延续双抗治疗并强化监测，深刻体现了“基因检测结合整体风险分层”的个体化治疗精髓。此外，病例全面兼顾了脂蛋白（a）升高这一残余风险，以及泌尿系感染、反流性食管炎、非勺型高血压等老年共病的管理。病史详实、鉴别严谨，中西医结合促进运动感觉双恢复，对老年卒中综合干预具有极佳的实战指导价值。

点评专家：张根明，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。现任北京中医药大学东直门医院脑病科主任医师、教授，世中联内科专业委员会理事，世中联中医脑病专业委员会理事，北京市通州区中医师承指导老师，中医脑病专家。主要研究方向为中医药防治脑血管病的基础和临床研究。作为课题负责人承担了多项国家重大专项和北京市重大科研课题，在国家核心期刊发表论文50余篇。

病例分享专家：赵承天，航空总医院神经内科主治医师，神经病学博士，毕业于首都医科大学神经病学系。博士期间就读于首都医科大学宣武医院，对神经内科常见疾病的如脑血管病、变性病、肌肉病、头晕、头痛等诊治具有丰富的经验，尤其擅长于癫痫、睡眠障碍等疾病的诊治。参与多项科研工作，发表SCI 8篇。