2026年10月，第37届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2026（GW-ICC/AHS.26）在北京盛大召开。在“心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）——县域整合管理新范式”分论坛上，新疆医科大学第五附属医院何鹏义教授作了题为《从“三高共管”到CKM整合管理：县域慢病管理范式升级与AI平台建设》的精彩报告。何鹏义教授一针见血地指出：“患者身上从来不只有一种病，是我们的管理体系把它切成了几份。”他结合新疆县域医共体的本土实践，为基层慢病管理提供了一套可落地的整合方案。

县域慢病管理的结构性矛盾：服务不能落在患者身上

何鹏义教授用一组数据揭示了慢病共病的严峻现实：慢性肾脏病（CKD）患者同时合并2型糖尿病（T2DM）与心衰的比例高达17%~44%；心衰患者合并T2DM与CKD的比例为40%~50%；T2DM进展至终末期肾病的风险是其他肾脏病变的14倍；肾功能受损且伴蛋白尿者的死亡风险增加10倍。

“T2DM、CVD、CKD三者不是并列关系，而是互为因果、彼此加重的恶性循环。”何鹏义教授强调，传统“按科室分诊、按病种管理”的路径，天然无法承接这种多器官、多风险的共同暴露。

而县域，正是“三高共病”的主战场，也是最薄弱的一环。何鹏义教授将县域的结构性矛盾概括为4点。

• 人口基数大、患病率高、依从性低、随访难度大。

• 县乡村三级能力梯度明显，优质资源集中在县城。

•  “看病在县、随访在乡、失访在家” ，信息在不同机构之间反复断链。

• 基层“防者不能治、治者不能防” ，医防融合长期停留在文件层面。

“县域的问题不是没有服务，而是服务不能落在患者身上，造成一条线。”何鹏义教授的这句话，直指当前县域慢病管理的核心痛点。

CKM理念下的分阶段管理

2026AHA/ACC指南及《CKM综合征中国专家共识2026》均强调分阶段管理的治疗策略。何鹏义教授指出，不同分期，干预强度与目标必须不同。

• CKM1期（前临床期）：以强化生活方式干预为主，目标是在2-3年内减重5%~10%。

• CKM2期（代谢危险因素期）：药物与运动结合。

• CKM3期（亚临床靶器官损害期）：多学科二级预防，加用抗血小板、他汀等药物。

• CKM4期（临床心血管疾病期）：多学科二级预防，强化心内、肾内、内分泌治疗。

“同一个患者，在不同分期的处方完全不同。”何鹏义教授强调，整合管理的支点在于具有心肾代谢多重获益的药物。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、非奈利酮、替尔泊肽等药物，通过多靶点整体治疗策略，能够同时覆盖代谢、心血管和肾脏三个维度，是控制CKM人群心肾风险进展的关键。

县域CKM整合管理平台：1个中心，6条主线

如何将CKM理念落地到县域？何鹏义教授提出了县域CKM整合管理平台的总体架构——“1个中心，6条主线”。

• 1个中心：CKM整合管理中心。

• 6条主线：

① 早筛与风险分层：35岁以上初筛，判定CKM分期。

② 一体化门诊与路径：一次就诊完成心肾代谢综合评估。

③ 多病共管随访：一套随访节奏覆盖多种慢病。

④ 双向转诊与协同：县乡村三级统一患者视图与分工。

⑤ 患者自我管理：居家设备、档案开放、健康积分。

⑥ 质控与结局评价：过程指标与心肾结局双轨考核。

“架构的价值不在于画得漂亮，而在于每一根线都能对应一个具体动作与责任人。”何鹏义教授强调，患者在平台中的完整旅程分为5步：风险初筛→CKM分层→分级干预→连续随访→结局评价。每个环节都对应明确的责任层级：村负责初筛随访，乡负责初诊管理，县负责确诊治疗。患者只跑一次，数据要跑很多次。最终实现“患者在同一份档案中被连续管理，不再因机构切换而失访”。

新疆实践：AI+设备+双语外呼，让随访真正闭环

何鹏义教授分享了新疆县域医共体建设的实践数据：目前全区74个县（市、区）达到紧密型县域医共体建设标准，占比86.05%；高血压患者规范管理率85.99%，糖尿病患者规范管理率84.15%（同比+2.88%）；2024年上级医疗机构下转患者16.36万人次，基层上转10.18万人次。

“组织框架已经搭好，接下来决定成败的是数据能否流动、服务能否连续。”何鹏义教授指出，新疆的下一步重点是推进县域医共体资源共享5大中心（影像、心电、检验、病理、消毒供应）建设。

在随访落地的“最后一公里”，新疆探索出“AI+设备+双语外呼”的模式：通过AI外呼系统自动拨打患者电话进行随访提醒，结合居家设备上传的血压、血糖数据，再配合双语（汉语+维吾尔语）服务，有效解决了基层医生时间被大量重复劳动挤占、患者依从性低、语言沟通障碍等现实难题，让县乡村慢病随访真正实现闭环。

对基层医生的启示

何鹏义教授的报告，为县域全科医生提供了从理念到工具的系统性升级路径。

• 转变思维：在接诊高血压、糖尿病、肥胖患者时，应主动评估心、肾、代谢多重风险，将患者视为一个整体而非单一病种。

• 善用平台：依托县域CKM整合管理平台，做好风险分层与连续随访，避免患者在不同机构之间“失访”。

• 拥抱AI：积极使用AI辅助诊疗与外呼随访工具，将有限的时间从重复劳动中解放出来，投入到更有价值的临床决策与患者沟通中。

在CKM时代，县域慢病管理正在经历从“三高共管”到“多病共管”、从“单病种”到“综合征”、从“人工台账”到“数智平台”的范式升级。何鹏义教授的新疆实践，为全国县域CKM整合管理提供了一个可复制、可推广的范本。

专家简介

何鹏义 教授

新疆医科大学第五附属医院

新疆医科大学第五附属医院心脏中心主任，心血管内科主任

二级主任医师，副教授，医学博士

博士研究生导师，学科带头人

医院首批名医，中心党支部书记

自治区“天山英才”科技创新领军人才

国家卫健委冠心病介入导师

国家医师协会冠心病介入导师

中国医药教育学会心血管病分会 副主委

中国医药教育协会智能医学专业委员会 副主任委员

新疆医药教育协会心血管病分会 会长

新疆医药教育协会高血压介入分会 副会长

新疆医药教育协会心脏康复分会 副会长

新疆心脏介入治疗与康复委员会 副主委

中国中药协会心血管药物研究专业委员会 常务委员

中国医药教育协会心血管基础研究分会 常委

新疆自治区心脏康复中心联盟 常务委员

乌鲁木齐市医学会心血管分会 副主委

主要从事冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、心律失常及高血压介入治疗，独立完成冠心病介入治疗8000余例。完成各类起搏器植 入1000余例。年均完成瓣膜病介入（TAVR、TEER）、先心病介入治疗200余例。主要研究方向“急性心肌梗死的基础与临床”