急性缺血性卒中的再灌注治疗包括静脉溶栓与血管内治疗，其核心目标在于尽快重建血流、挽救缺血半暗带，从而改善患者预后。然而，这一治疗本身伴随较高风险，出血转化便是其中最常见的并发症之一，也是影响患者预后的关键因素。

首都医科大学宣武医院宋海庆教授指出，脑梗死救治过程中发生出血转化，不仅增加临床处理压力，也容易引发患者及家属不满，是医疗纠纷的高发环节；但客观来看，再灌注治疗本就是高风险操作，出血转化难以完全避免，临床工作的重点在于识别可控因素，规范监测与处置，尽量降低不良事件的发生风险。宋教授提醒，部分出血转化本身也是血管再通的重要证据，因此临床不能只看“有没有出血”，而是要根据出血的类型、范围以及是否导致功能恶化，开展对应的管理工作。

本文围绕再灌注后出血转化的分型与预后、危险因素、静脉溶栓策略及临床管理要点进行梳理，旨在帮助临床同道更系统地识别出血转化风险、规范监测与处理流程，改善患者预后。

目前临床研究使用较广泛的是ECASS分型方法，其根据影像学特点，将出血转化常分为出血性梗死（HI）与脑实质出血（PH），每型又可分为1、2两个亚型，即HI1、HI2、PH1、PH2。宋海庆教授提到，一般而言，出血性梗死临床意义相对较小，而脑实质血肿往往提示预后不良。其中PH2型出血预后最差，死亡率可高达50%，且后续干预极为棘手，即使考虑外科血肿清除，处理难度亦很大。

表1 ECASS分型

宋教授强调，临床评估的重点不应局限于影像学上是否显示出血，而是聚焦出血是否导致临床症状加重。症状性颅内出血（sICH）与功能预后恶化、死亡率升高、早期神经功能恶化、早发癫痫发作及卒中后癫痫等风险增加密切相关，因此长期以来被作为再灌注治疗临床试验的关键安全性终点。

一项纳入2022年1月前发表的51项研究、涉及100,510例患者的Meta分析显示，急性缺血性卒中患者出血转化及其临床和影像学亚型与功能预后恶化（mRS评分＞2分）、死亡率、早期神经功能恶化（1～7 d NIHSS评分增加≥2分）及神经系统并发症密切相关。另一项系统评价纳入10篇文献共50,186例脑梗死患者，其中发生出血转化者4,492例，梗死后出血转化发生率为8.9%；该评价也显示，PH2型预后较差，而PH1、HI1和HI2型的预后表现不一。

临床需尽早识别出血转化的危险因素，并针对可控危险因素尽早实施干预。

临床因素：高龄、使用抗凝或抗血小板药物、基线NIHSS评分高、高血压、既往卒中或房颤等。

实验室指标：高血糖、基线中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）升高等。

影像学表现：脑白质疏松（LA）、治疗前存在颅内微出血（CMB）、高密度动脉征象（HMCA）、前循环串联病变等。

对于合并出血转化危险因素的急性缺血性卒中患者，合理选择溶栓药物、规范诊治、重视监测、及时处理，有助于优化出血转化管理。

对于合并出血转化危险因素的患者，静脉溶栓方案的选择可显著影响其并发症风险。一项评价原研替奈普酶（TNK）在急性缺血性卒中发病4.5 h内有效性和安全性的Ⅲ期临床试验显示，在安全性结局方面，TNK组与阿替普酶组36 h内sICH发生率均为1.2%（RR=1.01，P>0.05）；36 h内症状性PH2型出血发生率，原研TNK与阿替普酶分别为1.8%与1.6%（RR=1.09，P>0.05）。宋教授表示，该结果提示应在与患者沟通时，明确告知静脉溶栓治疗存在一定的出血发生率，尤其是严重出血也难以完全避免。

一项由宣武医院牵头纳入了680例患者的研究验证了尿激酶原在发病4.5 h内急性缺血性卒中患者中的疗效与安全性，结果显示其疗效与对照药物相当，而出血性事件及系统性出血事件发生率相对较低。由天坛医院牵头的PROST-2研究，进一步评价重组人尿激酶原在4.5 h时间窗内脑梗死患者中的有效性和安全性，结果显示其有效性非劣效于阿替普酶；在出血风险方面，较对照药显著降低sICH和7 d内大出血的发生率，且7 d内全因死亡也有降低趋势，但差异尚无统计学意义。

综合三项关键Ⅲ期研究可见，在疗效方面，重组人尿激酶原和TNK均非劣效于经典溶栓药物阿替普酶；在安全性方面，重组人尿激酶原显示出一定的出血风险控制优势。宋海庆教授指出，基于网状Meta分析，在sICH风险方面，阿替普酶0.2 mg/kg、0.6 mg/kg及重组人尿激酶原35 mg均优于阿替普酶0.9 mg/kg；TNK 0.25 mg/kg的颅内出血风险亦较低，但不同研究间的结果仍存在一定差异。

根据《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》，出血转化诊断需分步明确：首先判断是否为出血转化，即脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI检查时发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可确定出血性梗死；其次判断是否为症状性出血转化；再次明确出血转化影像学分型；最后分析出血转化发生原因，区分自发性与继发性出血转化。

宋教授指出，出血转化的监测主要依赖头部影像学检查。《中国脑血管病影像应用指南2019》推荐，平扫CT是监测缺血性卒中后出血转化最常规的影像方式（A级证据，Ⅰ类推荐）；对于缺血性卒中后出血转化的患者，首先推荐MRI检查（B级证据，Ⅱ级推荐）；SWI可识别缺血性卒中后出血转化及微出血（A级证据，Ⅰ类推荐）。对于PH型出血，CT和MRI均可明确诊断；对于HI型出血，MRI的GRE/SWI比CT更敏感；结合FLAIR、DWI和GRE的多模态影像更有助于识别HI型出血。随着大数据和人工智能的发展，基于深度学习模型等开发的自动化手段也开始应用到出血转化的监测中，展现出早期预警的潜力。

宋海庆教授指出，静脉溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36 h内。依据《中国脑血管病临床管理指南（第二版）》，静脉溶栓的监护及处理要点见表2。

表2 静脉溶栓的监护及处理

关于溶栓后是否进行强化降压，现有研究结论尚不完全一致。一项纳入82例重度脑梗死患者的单中心研究显示，与常规降压相比，强化降压可降低患者治疗24 h、72 h及7 d后的收缩压水平及NIHSS评分，并降低出血转化风险，有助于神经功能恢复。但该研究样本量较小，结论需谨慎解读。另一项国际多中心大样本研究（2196例）显示，溶栓后强化降压（收缩压目标130～140 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）可减少颅内出血，但未改善90 d功能结局。宋教授强调，强化降压可能减少出血转化，但其能否改善预后尚无定论，目前不作为常规推荐。

宋海庆教授指出，一旦发生症状性出血转化，应立即停用溶栓药物及抗血小板、抗凝等可能加重出血的药物，同时遵循脑出血的一般处理原则，包括紧急复查头颅CT、完善凝血功能等实验室检查、控制血压和颅内压、维持生命体征稳定。

若患者合并药物相关性脑出血或存在凝血功能障碍，应积极纠正凝血功能异常。目前溶栓药物尚无特异性逆转剂，临床可通过输注凝血酶原复合物、冷沉淀等血液制品和促凝血药物等改善凝血状态。

对于抗凝、抗血小板药物致凝血功能障碍的症状性出血转化，可使用相应逆转剂：对于肝素，可使用鱼精蛋白；对于阿司匹林，如需紧急神经外科手术可考虑静脉输注血小板，如无预计紧急手术，静脉输注血小板有潜在危害，不推荐使用。宋教授强调，实际临床中新鲜冰冻血浆及部分特殊逆转剂的可及性较差，因此预防仍是关键，发生后应尽量维持患者生命体征、保障生命安全。

大多数出血转化患者内科治疗即可；若患者病情危重，或存在继发原因且有手术指征，应行外科治疗。外科治疗的目的是解除占位效应和恶性脑水肿引起的机械压迫，并尽可能纠正凝血障碍；临床应根据患者凝血功能障碍分级和严重程度选择手术时机与手术策略。

当前我国卒中诊疗形势严峻，再灌注治疗率仍较低，出血转化是再灌注治疗的常见并发症。sICH与不良预后相关，PH2型出血病死率高。宋海庆教授强调，在广泛开展再灌注治疗的背景下，一方面应及时为患者实施再灌注治疗以争取良好预后，另一方面应通过合理选择溶栓药物、准确诊断、系统监测和及时处理，尽量减少sICH与出血转化的发生。新一代溶栓药物研究进展较快，出血风险总体较低，但具体选择应由医生综合评估；溶栓全程应密切监测，怀疑出血立即停药、急查头颅CT，并按指南规范处理，重症患者还需外科协助，以争取更好的预后。

宋海庆 教授

首都医科大学宣武医院

神经内科副主任，主任医师，教授，博士生导师

中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会第四届委员会副主任委员

中国药理学会药源性疾病学专委会主任委员

中国老年和老年医学会银发健康管理研究专委会主任委员

北京市中西医结合学会脑卒中分会主任委员

北京神经内科学会脑小血管病专委会主任委员

中国卒中学会理事、北京脑血管病防治协会副会长

国家脑损伤评价质控中心颅脑损伤评价质控工作组副组长

北京市西城区神经内科质控中心执行主任

主要关注卒中后脑功能障碍、脑小血管病、药源性神经系统疾病的机制与诊断治疗研究

牵头和参与“主动健康”国家重点专项、脑计划重大专项、国自然基金等项目多项