徐铭军教授：孕产妇心肺复苏要点与进展
孕产妇心脏骤停临床虽属少见，但抢救需兼顾母体与胎儿双重生命安全，存在鲜明的妊娠相关特殊性。其总体复苏框架遵循非妊娠成人心肺复苏（CPR）指南，同时需应对妊娠期生理变化带来的一系列临床问题，包括左侧子宫移位、复苏特殊体位、按压部位、电除颤策略、复苏药物应用以及围死亡期剖宫产（PMCD）时机抉择等。复苏目标分为三级：初级目标为恢复母体自主循环；次级目标为减轻继发性神经系统损伤；终极目标是改善孕产妇出院存活率。临床抢救应坚持母体复苏优先原则，复苏过程中严禁因胎儿评估中断母体抢救。
首都医科大学附属北京妇产医院徐铭军教授系统梳理了孕产妇心肺复苏的核心要点与最新指南进展，围绕孕产妇心脏骤停的流行病学特征、致病危险因素、复苏原则与特殊注意事项、基础及高级生命支持关键操作、围死亡期剖宫产实施规范、院内多学科急救团队建设等维度展开阐述，可为临床危重孕产妇抢救实践提供循证参考。
专家介绍
下滑查看↓ 主任医师，教授，博士研究生导师 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任 北京医学会麻醉学分会副主任委员 北京医师协会麻醉科专科医师分会主任委员 中华医学会麻醉学分会委员兼产科麻醉学组组长 中国医师协会麻醉学分会常务兼产科麻醉学组组长 中国妇幼保健协会麻醉专业委员会主任委员
美国2024年孕产妇死亡率（Maternal Mortality Rate，MMR）：17.9/10万活产，妊娠相关死亡率为（Pregnancy-Related Mortality Ratio，PRMR）18.4/10万活产，前者指妊娠/终止妊娠后42天内，后者指妊娠至产后1年，含妊娠直接/间接原因死亡。死亡病因构成中，心血管相关（合计）33.7%、感染/脓毒症（含COVID-19）14.5%、产后出血（Hemorrhage）11.3%、其他非心血管内科基础病10.2%、妊娠期高血压疾病 HDP（子痫前期、子痫、慢性高血压）7.7%、血栓栓塞（肺栓塞等）6.1%、羊水栓塞 AFE4.6%、死因不明6.9%、麻醉相关并发症1.9%，可见心血管疾病是导致孕产妇死亡的重要危险因素。
WHO/MMEIG（联合国孕产妇死亡率估算机构小组）最新一轮官方估算报告只更新至2023年，欧洲区域（含西欧、北欧、南欧、东欧、土耳其、高加索、以色列，53国）MMR 11/10万活产，我国2023年MMR15.1/10万活产。上述数据表明，出血与心血管病变是诱发孕产妇心脏骤停的首要因素，在复苏同时快速识别、处理可逆性病因，直接决定抢救结局。
临床可采用BEAU-CHOPS记忆框架快速系统排查心脏骤停诱因：
•B（Bleeding/DIC）：出血/弥散性血管内凝血；
•E（Embolism）：栓塞（冠脉栓塞、肺栓塞、羊水栓塞）；
•A（Anesthesia accident）：麻醉意外；
•U（Uterine atony）：子宫弛缓；
•C（Cardiac disease）：心脏疾病（心肌梗死、心肌缺血、主动脉夹层、心肌病）；
•H（Hypertensive disorder）：高血压/子痫前期/子痫惊厥；
•O（Other）：其他符合标准高级心血管生命支持（ACLS）诊断范畴的疾病；
•P（Placental abruption/placenta previa）：胎盘早剥/前置胎盘；
•S（Sepsis）：脓毒症。
孕产妇心脏骤停抢救总体遵循非妊娠成人CPR原则，其特殊性集中体现在三点：抢救对象为母体与胎儿两个患者；妊娠期母体生理改变会直接影响复苏效果；存在伦理抉择，重点为PMCD的决策与落地实施。
抢救共识明确：复苏进行阶段，禁止为评估胎儿情况暂停母体复苏操作。复苏有效判定标准以母体脉搏、血压恢复为核心；胎儿胎心评估需要等待母体自主循环恢复（ROSC）之后开展；如果需要实施PMCD，则应当快速移除胎儿监护设备，避免器械干扰手术操作。
高质量胸外心脏按压是BLS的核心操作，操作规范：患者身下放置硬质背板；胸外按压按压部位和非妊娠成年人一致；按压频率100~120次/分；按压深度5~6 cm；每一次按压结束保证胸廓充分回弹；最大限度减少按压中断；复苏全程持续实施左侧子宫移位。
孕产妇BLS流程总结为C-A-B-U：C（Chest compression）胸外心脏按压，A（Airway）开放气道，B（Breathing）人工通气，U（Uterine displacement）子宫移位。其中U即左侧子宫移位，是孕产妇复苏区别普通成人的关键更新点，可以单手或者双手操作，将增大的子宫推向左侧，解除子宫对下腔静脉压迫，改善回心血量。
体位管理：过去的观点维持孕妇27°~30°左侧斜位，兼顾胸外按压质量，同时缓解妊娠子宫大血管压迫。目前的理论是孕妇平卧位，但必须左推子宫的情况下行胸外心脏按压。
转运注意：按压抢救过程转运孕产妇至手术室，会降低复苏成功率；若评估需要即刻剖宫产，优先建议床旁就地开展，避免转运造成按压中断。
电除颤操作要点：适应证、操作原则等同于非妊娠成人，用于室颤、无脉性室速；除颤能量无需特殊调整，双相波120~200 J，效果不佳时可递增能量；胎儿监护仪不需要移除；除颤放电结束后立刻恢复胸外按压；电极片推荐使用导电粘合剂。
按压部位的指南变迁：2010版CPR指南曾提出孕产妇胸外按压位置较非妊娠者向上移动2~3 cm；目前已经不推荐该做法，按压位置与普通成人保持一致，为重要知识更新。
ACLS建立在高质量BLS基础之上，尽早完成电除颤、建立高级人工气道、合理使用复苏药物，持续查找并纠正可逆骤停病因，同步开展产科评估，必要时启动PMCD。
1.气道管理
不推荐实施环状软骨压迫；推荐二氧化碳波形监测，既可以确认气管导管位置，还能够评价CPR实施质量，识别自主循环恢复（出现PetCO2波形并且数值≥10 mmHg）。
2.心律失常药物救治方案
肾上腺素：首选，静脉/骨内通路给药，每3~5分钟重复给药，使用剂量与非妊娠成人完全一致；
加压素：对比肾上腺素不能提升总体生存率，二者疗效等效，可在肾上腺素给药1~2次之后替代使用；现有报道提示加压素联合肾上腺素+糖皮质激素（甲泼尼龙、氢化可的松），有望改善复苏后患者生存预后；
顽固性室颤、室速：胺碘酮，首剂300 mg推注，后续150 mg分次静脉注射；
阿托品：已经退出一线复苏用药，仅用于心动过缓处理。
重要提示：心脏骤停抢救状态下，无需顾虑妊娠、胎儿药物禁忌，所有复苏药物剂量与非妊娠患者相同，不需要减量或者调整剂量。
PMCD定义：孕妇发生心脏骤停心肺复苏过程中实施即刻剖宫产手术。
史料追溯：最早记载见于公元前715年古罗马；既往PMCD后胎儿存活案例罕见；1982年首次报道PMCD实现母婴双双存活；近年临床报道证实PMCD可以提高母胎存活率，有研究60例实施PMCD病例中19例产妇实现ROSC，存活率31.7%。
1.实施时机
复苏黄金5分钟概念：4分钟标准心肺复苏操作+1分钟娩出胎儿。即开展复苏4分钟母体仍然没有恢复自主循环，应当启动PMCD；部分极端场景，例如严重创伤、预判母体几乎无存活希望，需要进一步提前手术时机。
2.实施地点
若将患者转运手术室，虽然具备器械、照明、消毒条件，但会拉长救治时间、中断胸外按压，直接削弱CPR效果。模拟数据显示：骤停后转运手术室，5分钟内完成PMCD比例仅14%；骤停现场就地实施PMCD可以达到57%。因此指南推荐，直接在心脏骤停发生现场就地开展PMCD，不建议转运至手术室。
3.实施操作要点
人员配置：复苏抢救团队、产科团队、麻醉科医师、新生儿抢救团队协同，主诊产科医师参与抢救；
器械：启动PMCD最低限度仅需要手术刀；
消毒：简化甚至省略消毒流程，警惕电除颤火花引燃皮肤消毒剂；
PMCD全程不能中断BLS，维持子宫左倾移位、优先选择膈上建立静脉通路；手术操作过程不需要先评估胎儿状态；同时持续排查、处理母体心脏骤停的原发病因。
4.不同孕周选择
孕周＜20周：不实施PMCD，子宫体积有限，不会明显压迫下腔静脉，不干扰CPR过程中的回心血量；
孕周20~23周：PMCD目的主要改善母体复苏条件，该孕周胎儿存活概率极低，以抢救母体而不是胎儿为目标；
孕周24~25周及以上：PMCD力争同时挽救母体与胎儿生命，部分病例需要同步实施紧急子宫切除术。
无论孕周，一旦具备指征，PMCD手术开展越快越好。
医疗机构应当建立标准化孕产妇心脏骤停应急抢救队伍，搭建快速呼叫响应体系，集合产科、麻醉、新生儿科、重症、急诊、内科、外科等医护人员，明确各方岗位职责，制定床旁就地PMCD应急预案，备齐急救物资，常态化开展模拟急救演练。
孕产妇心肺复苏核心仍然是高质量胸外按压与尽早电除颤，同时把握妊娠特有处置要点：落实左侧子宫移位、合理复苏体位、复苏药物剂量等同普通成人、二氧化碳波形监测、严格把控PMCD的时机和实施地点。临床工作将标准ACLS流程和妊娠期特殊干预有机结合，才能够提高母体自主循环恢复率，最大程度优化母胎临床结局。
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