广医三院王寿平教授团队发表最新研究，为肺动脉高压孕产妇围产期管理提供新策略！
肺动脉高压（PH）传统上被视为妊娠禁忌证，重度PH更是高危中的高危。既往文献报道，妊娠合并PH的孕产妇死亡率可高达30%~56%。近年来，随着医疗技术进步、靶向药物应用和多学科综合诊疗模式的开展，轻中度PH孕产妇的妊娠结局有所改善，PH不再是绝对的妊娠禁忌；但重度PH孕产妇的死亡风险仍然居高不下，依旧建议避免妊娠。
广州医科大学附属第三医院为广东省危重孕产妇救治中心，每年接收来自广东及华南地区的PH妊娠患者。近日，王寿平教授团队进行一项单中心回顾性研究，纳入共113例妊娠合并PH病例，总结患者临床特征与麻醉管理经验，为高危孕产妇围产期管理提供参考。
研究方法
该研究是单中心回顾性临床研究，对2017年9月至2025年2月该院收治的113例妊娠合并PH患者的临床资料开展回顾分析。受妊娠状态限制，孕妇难以常规行右心导管检查，所有患者采用超声心动图估测肺动脉收缩压（sPAP）：sPAP≥35 mmHg诊断为PH；轻度36~49 mmHg、中度50~69 mmHg、重度≥70 mmHg。研究将轻度、中度合并为轻中度组（76例，67.26%），与重度组（37例，32.74%）进行对照。
收集基线资料（年龄、体重、孕周、孕产史）、肺动脉收缩压、病因、心功能、合并症、妊娠结局、新生儿结局、麻醉方式等指标。研究未设主要结局指标，重点对比不同严重程度PH患者的母婴结局及麻醉方式选择。同时采用多因素Logistic回归分析寻找母婴不良结局的独立危险因素。
围术期管理方案（MDT模式）
1.分娩时机：根据产妇血流动力学稳定性和胎儿肺成熟度个体化决定。有早产风险者产前使用糖皮质激素促胎肺成熟。
2.麻醉管理：重度PH剖宫产常规监测有创动脉压和中心静脉压（CVP）。全麻采用依托咪酯/环泊酚/瑞马唑仑+舒芬太尼/阿芬太尼诱导，肌松药维持，七氟烷+瑞芬太尼+100%纯氧维持，根据体重和呼气末二氧化碳（ETCO2 35~45 mmHg）调整呼吸参数，术中用去甲肾上腺素等维持血流动力学稳定。椎管内麻醉采用缓慢分次硬膜外或腰硬联合（CSE）技术，给予利多卡因或罗哌卡因，达到T6感觉阻滞平面，持续泵注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素预防低血压。
3.ICU管理：持续监测血流动力学、液体平衡等，根据病情给予靶向肺血管扩张剂。根据CVP和尿量指导利尿，个体化抗凝。
研究结果
1.基线：重度组孕周更短、心功能更差
全部患者平均年龄（31.77±6.23）岁，平均孕周（31.54±7.85）周，平均sPAP（58.91±25.15）mmHg。
病因构成：左心疾病相关PAH 44例（38.94%）、先天性心脏病相关PAH 32例（28.32%）、其他疾病相关PAH 23例（20.35%）、特发性PAH 13例（11.50%）、遗传性毛细血管扩张症相关PAH 1例（0.88%）。
组间对比：轻中度组平均孕周33.22周，重度组仅28.08周；重度组NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级比例为54.05%，明显高于轻中度组的14.47%。提示肺动脉压越高，患者心功能越差、可维持的孕周越短。两组年龄和体重差异无统计学意义。
表1 妊娠合并PH的病因
表2 基线资料
2.母亲结局：重度组ICU转入率和并发症更高
•ICU收治情况：共50例（44.25%）转入ICU，其中轻中度组17例（22.37%），重度组33例（89.19%）；ICU平均住院时间（8.34±9.37）天，两组转入ICU比例、ICU住院时间差异有统计学意义；重度组转入ICU比例更高，ICU停留时间更长。
•分娩方式：97例选择剖宫产，仅2例为顺产；两组分娩方式选择无统计学差异。
•剖宫产麻醉选择：43例（44.33%）剖宫产采用全身麻醉，其中轻中度组22例（31.89%），重度组21例（75%改）；54例（55.67%）采用椎管内麻醉：轻中度组47例（68.16%），重度组仅7例（25%）。轻中度患者更倾向选择椎管内麻醉，重度患者全身麻醉占比更高。
•围术期心肺并发症：共发生心肺并发症57例，包含艾森曼格综合征、肺栓塞、心力衰竭、心包积液、心律失常、肺水肿、肺部感染和MODS。轻中度组并发症29例（38.16%），重度组28例（75.68%）。
多因素Logistic回归分析
•不良母体结局（死亡、心肺并发症或ICU停留>7天）的独立危险因素：入院sPAP≥70 mmHg（OR=4.045，95%CI 1.405-11.650，P<0.05）和NYHA III~IV级（OR=4.634，95%CI 1.499-14.327，P<0.05）。
3.新生儿结局：重度组早产、窒息更差
•流产10例（8.85%）：轻中度组6例（7.89%），重度组4例（10.81%）。宫内死胎7例（6.19%）：轻中度组3例（3.95%），重度组4例（10.81%）。两组流产、死胎率差异无统计学意义，但随着肺动脉压力升高，流产与死胎占比呈升高趋势。新生儿死亡1例（1.05%），母亲属于重度肺动脉高压组。
•存活新生儿94例（83.14%）：早产儿55例（58.51%）：轻中度组32例（42.11%），重度组23例（62.16%）；两组早产率差异有统计学意义。
•存活新生儿中低出生体重53例（56.38%）：轻中度组33例（43.42%），重度组20例（54.05%）；重度组新生儿体重显著更低（1793 g vs 2455 g，P<0.001）。
•新生儿窒息21例（22.34%）：轻中度组8例（11.94%），重度组13例（48.15%）；重度组新生儿窒息风险更高，组间差异有统计学意义。
NICU转入率与多因素回归分析
•NICU转入情况：共48例（51.06%）转入NICU，重度组21例（75%），轻中度组27例（40.30%）。
•不良新生儿结局的独立危险因素：NYHA III~IV级（OR=4.102，95%CI 1.350-12.464，P<0.05）和孕周（每增加1周，OR=0.933，95%CI 0.870-1.000，P<0.05）。调整后，sPAP≥70 mmHg并非不良新生儿结局的独立危险因素（OR=1.300，P=0.627）。
表3 妊娠结局
4.死亡病例：2例均为重度，均未规律产检
孕产妇总死亡率1.77%，2例死亡病例均为重度PH患者，重度组死亡率5.4%。1例为特发性PAH，术中因PH危象发生两次心脏骤停；另1例为先天性心脏病相关PAH，术前准备阶段病情急剧恶化，娩出死胎，于产后2天死亡。两例死亡患者均未规律产检，心功能为Ⅲ~Ⅳ级，并合并右心衰竭和MODS。
表4 多因素Logistic回归分析
表5 死亡患者资料
核心观点
该研究发现，重度PH并非新生儿不良结局的独立危险因素，原因可能在于：不良新生儿结局主要由医源性早产驱动（为了保护母亲的心脏状况而提前终止妊娠），而非直接影响胎儿发育；且母亲的整体临床状态（NYHA分级）比单纯的肺动脉压更能预测胎儿健康；此外，样本量较小也影响了统计学效能。
目前缺乏共识。全麻能可靠抑制交感神经兴奋，减少急性肺水肿，提供更好的氧合，且术中发生并发症时便于管理；椎管内麻醉可降低外周血管阻力、减少静脉回流、稳定循环，降低气管插管引起的肺部感染风险。本研究经验表明，重度患者全麻比例高，在管理得当的情况下，全麻可安全用于重度PH患者的剖宫产。
本研究中心整体死亡率（1.77%）低于既往文献报道。这可能得益于三级转诊中心的MDT管理和集中照护（但需考虑样本量和选择偏倚）。剖宫产可快速终止妊娠，避免宫缩引起的静脉回流增加，是首选分娩方式。
研究局限性
1.本研究为单中心回顾性研究，病例与结果存在选择偏倚，且作为危重孕产妇转诊中心存在转诊偏倚（收治的往往更重）。
2.肺动脉高压诊断金标准为右心导管，受妊娠条件限制，本研究全部依靠超声心动图估测肺动脉压力，测量存在一定偏差。
研究结论与临床启示
妊娠合并PH整体死亡风险高，属于极高危妊娠情况。但经过完善的围产期监护、早期预警，必要时及时终止妊娠，轻中度PH患者可以获得相对安全的妊娠过程。
多因素分析确认，sPAP≥70mmHg和NYHA III~IV级是不良母体结局的独立危险因素；NYHA III~IV级和孕周是不良新生儿结局的独立危险因素（而sPAP≥70 mmHg不是）。麻醉分层管理启示：轻中度PH行剖宫产，优先选择椎管内麻醉；重度PH剖宫产手术，全身麻醉更有利于术中管理；管理得当情况下，全身麻醉可安全用于妊娠合并重度PH患者的剖宫产。
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