别等痛风发作再干预！全科医生如何做好高尿酸血症与痛风的健康管理？
上医治未病。浙江省台州医院全科医学科副主任周炜在采访中反复提到这句话。
在他看来，高尿酸血症与痛风的管理是一条完整的链条——筛查、评估、健康干预、达标治疗。而位于前端的筛查、评估与健康干预，恰恰是基层全科医生最该发力、也最能体现价值的部分：在血尿酸刚刚升高、痛风尚未发作的阶段就介入，把体重、饮食、饮酒这些可控因素管起来，远比等到关节红肿热痛、痛风石形成后再去降尿酸重要。
1.筛查的第一步，是健康信息采集。指南推荐基于生活方式调查、病史采集、体格检查及血清尿酸检测，早期识别高尿酸血症与痛风的高危人群及患者。
（1）生活方式调查包括4方面：
饮食习惯：筛查膳食结构合理性及特殊饮食偏好。
运动行为：轻度、中度、重度体力活动的频率和每日久坐时间。
吸烟饮酒行为：当前吸烟状态、每日吸烟量、吸烟年限及二手烟暴露情况；饮酒频率、酒类偏好及日均酒精摄入量。
睡眠健康：睡眠时长、午睡时长及主观睡眠质量评估。
（2）病史采集同样分4个板块：
现病史和治疗史，关注痛风发作诱因、部位、频率、持续时间、缓解方式、疼痛情况，以及既往治疗药物、血尿酸控制水平和并发症。
既往史，了解是否诊断过高尿酸血症、痛风、高血压、糖尿病、慢性肾脏病、心血管疾病等。
服药史，重点询问利尿剂（如氢氯噻嗪）、小剂量阿司匹林、免疫抑制剂（如环孢素）等可能影响血尿酸代谢的药物。
家族史，了解直系亲属是否有高尿酸血症或痛风病史。
（3）体格与实验室检查：一般检查测量身高、体重、腰围、臀围、血压，计算体重指数和腰臀比；实验室检查包括血尿酸、血肌酐、估算肾小球滤过率、尿常规、血糖、血脂、肝功能。
2.第二步，识别危险因素，这是筛查的落脚点。
（1）不可改变的危险因素：遗传、性别和年龄因素。
（2）可改变的危险因素：
超重/肥胖。
不良饮食模式。
久坐不动。
过量饮酒：男性受酒精影响的风险增幅高于女性。间歇性酒精摄入均可能触发痛风发作，其中啤酒或苹果酒的关联性最强。
吸烟：吸烟对男性高尿酸血症人群归因风险显著高于女性。
不良睡眠模式。
合并代谢性疾病或肾脏疾病：持续存在代谢综合征和慢性肾脏病（CKD）显著增加高尿酸症和痛风的风险。
使用影响尿酸代谢的药物：利尿剂、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、小剂量阿司匹林、免疫抑制剂(他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤)等药物，通过抑制尿酸排泄或促进尿酸合成，导致尿酸升高。
环境污染与职业暴露：全氟化合物、农药类及工业污染物的暴露使高尿酸血症发生风险显著上升23%~225%。
总之，高尿酸血症与痛风的发生是遗传易感性与多种危险因素共同作用的结果。
筛查回答有没有，评估回答到哪一步。《高尿酸血症与痛风健康管理指南》就此提出3条推荐意见：
高尿酸血症患者需定期检测尿酸水平，并系统评估靶器官损害及合并症情况，以便实现早期干预，预防痛风及其并发症的发生。
痛风性关节炎的评估应综合考虑患者的症状、关节损害程度以及影像学表现，明确分期，并据此制定个体化的治疗方案。
对于高尿酸血症与痛风患者，需全面评估尿酸盐肾病、尿酸性肾结石、心脑血管疾病和代谢性疾病等并发症的风险。
评估项目按人群逐级递增，基层医生可据此分层执行，具体内容见表1。
表1 高尿酸血症与痛风的分层评估
健康干预听着像老生常谈，真要做实，得把它当成一张处方来开：分层、具体、可执行。
1.对健康人群，核心是预防。
平衡膳食，食物多样、少盐少油、控糖限酒；少坐，每周至少累计150~300分钟中等强度有氧运动，或75~150分钟高强度，或等效的组合，每周至少2天抗阻，定期做柔韧性训练；睡眠每天7~8小时，别长期少于6小时或多于9小时。
2.对高危人群，干预要具体到“量”。
讲清高危因素、症状和危害，给出限制摄入的食物清单和可操作的调整方法，指导定期测尿酸；饮食上控制总热量，多吃低嘌呤、适量中嘌呤，限制高嘌呤和高果糖，足量饮水；运动以中等强度为主，循序渐进，避免剧烈运动；戒烟、避二手烟，喝酒的严格限量，优先戒断啤酒和高度酒。
3.对已确诊的高尿酸血症与痛风患者，升级为长期自我管理。
在多学科团队指导下规范用药，学会应对急性发作，靠家庭和同伴支持坚持下去；膳食以低嘌呤食物为主，适量摄入中嘌呤食物，严格控制嘌呤和果糖总量，兼顾营养均衡；运动以低至中等强度有氧为主，结合抗阻和柔韧性训练，避免高冲击动作。饮食建议见表2。
表2 高尿酸血症与痛风患者的饮食建议
1.无症状高尿酸血症患者
启动时机：血尿酸≥540 μmol/L时用药，或血尿酸≥480 μmol/L且合并高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）之一时，起始降尿酸药物治疗。
控制目标：无合并症者血尿酸<420 μmol/L，伴合并症者<360 μmol/L。
2.痛风患者
启动时机：血尿酸≥480 μmol/L即可启动；血尿酸≥420 μmol/L且合并痛风发作≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭或发病年龄<40岁时，也应起始治疗。建议痛风急性发作完全缓解后2~4周开始降尿酸治疗，正在服用降尿酸药物的患者急性发作时不建议停用。
控制目标：痛风患者血尿酸一般控制在<360 μmol/L；合并上述情况之一时控制在<300 μmol/L；不建议长期低于180 μmol/L。
3.降尿酸药物如何选择
选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。
推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；推荐非布司他、别嘌醇、苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药；单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。
依据高尿酸血症的肾脏尿酸排 泄分型选择降尿酸药物。建议起始降尿酸药物治疗前应依据24 ｈ尿尿酸排泄量（UUE）和肾脏尿酸排泄分数（FEUA）进行高尿酸血症的临床分型。肾排泄不良型优选苯溴马隆；混合型（UUE 600~700 mg）先给小剂量非布司他2~4周，不达标再加小剂量苯溴马隆。药物剂量使用的具体要求见表3。
表3 降尿酸药物信息汇总
4.痛风急性发作期的治疗
痛风急性发作期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药NSAID(足量、短疗程)，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素。
痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗。
疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用。
高尿酸血症与痛风是可控的慢性病。对基层全科医生而言，“上医治未病”不是口号，而是把筛查、评估和健康干预做在前面：把高危人群筛出来，把靶器官和合并症评估到位，把生活方式开成可执行的处方，把该启动治疗的患者及时纳入达标管理。前端管理才是改变疾病轨迹的关键。
周炜
浙江省台州医院全科医学科副主任 主任医师
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会委员
浙江省医学会全科医学分会委员
浙江省医师协会全科医师分会常务委员
浙江省医师协会全科健康管理专委会常务委员
浙江省数理医学学会全科未分化疾病专委会副主任委员
浙江省住院医师规范化培训全科专业质控中心委员
台州市住院医师规范化培训综合组质控中心副主任
台州市医学会全科医学分会副主任委员
台州市医学会内科学分会副主任委员
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