作者：王进全 副主任医师 

单位：重庆市两江新区中医院麻醉科

腹主动脉联合置换术（常涉及胸腹主动脉瘤开放修复或复杂杂交手术）是血管外科领域最具挑战性的手术之一，其围术期的管理核心在于：既要防止动脉瘤破裂或夹层扩展，又要应对主动脉阻断与开放带来的剧烈血流动力学波动，并最大限度预防脊髓缺血、肾损伤、心肌缺血及凝血障碍等严重并发症。麻醉管理不能停留在“维持通气和循环稳定”的层面，而应建立以器官灌注保护为导向、以多模式监测为支撑、以快速通道康复为目标的系统化策略。

1.心血管风险与冠脉病变筛查

腹主动脉瘤患者常合并冠心病，文献报道其患病率可达50%，且合并CAD者围术期死亡、心肌缺血及远期不良结局风险显著增加。因此，术前重点不是泛泛评估ASA分级，而是识别是否存在未控制的心肌缺血、左室功能不全、近期急性冠脉综合征以及既往PCI/CABG史。对于重度CAD合并外周血管病者，传统上多采用分期手术；但在特定情况下也可实施同期开放AAA修复+CABG，此时麻醉决策必须前置至术式选择环节。

2.肾功能优化与造影相关风险防范

慢性肾病是术后AKI的重要危险因素。对于eGFR＜60 mL/min或肌酐＞1.8 mg/dL者，部分中心会在术前预住院静脉补液以降低造影相关肾损害风险，且提前至少12小时开始补液效果更好。同时，应重视围术期血糖控制，避免高血糖加重炎症反应和组织损伤。

3.抗栓药物与神经轴向阻滞时机协调

若预计放置腰大池引流（CSFD），术前抗栓管理尤为关键。文献建议常规使用阿司匹林，氯吡格雷停用7～10天；β受体阻滞剂和他汀类药物通常继续用至手术当日，而血管扩张类降压药可在手术当日暂停。ERAS流程亦强调戒烟、营养优化、有限禁食及碳水负荷等措施，以改善围术期应激反应和恢复质量。

1.多部位有创动脉压监测

开放性胸腹主动脉手术中，单一桡动脉测压可能失真甚至失效。文献指出，诱导和插管阶段需尽量减少主动脉壁剪切应力，通常要求收缩压＜120 mmHg、心率≤60～70次/分；右桡动脉线为最低配置，双侧桡动脉线可提高可靠性，尤其在左侧锁骨下动脉上游钳夹时更为重要。AHA科学声明进一步强调，多部位侵入性动脉压监测具有Ⅰ类推荐地位，且在预期反映中心压力的阶段优先选择股动脉压力监测。

2.中心静脉通路与容量管理基础

开放主动脉手术出血风险高，应建立大口径外周静脉通路及至少1～2条大口径中心静脉通路，以便快速输血、输液和血管活性药物应用。SVS指南建议所有开放动脉瘤修复患者均应行中心静脉压和有创动脉监测。

3.目标导向的容量与器官灌注监测

ERAS共识明确提出，术中应采用目标导向液体治疗思路，维持MAP接近基线且≥65 mmHg，并结合尿量、乳酸、血气、凝血功能及床旁超声动态调整容量状态。对于高危患者，TEE可用于评估容量反应性、心功能变化、心肌缺血及瓣膜情况；但在急诊破裂AAA抢救初期，不应因等待TEE而延误复苏和钳夹。

4.脊髓缺血监测与预警体系

胸腹主动脉手术最令人担忧的并发症之一是脊髓缺血/截瘫。文献指出，胸段脊髓供血依赖多个肋间动脉分支，其中Adamkiewicz动脉多起自T9–T12左侧，I型和II型修复不可避免影响该区域灌注。目前常用的监测手段包括运动诱发电位（MEP）、体感诱发电位（SSEP）和脊旁NIRS。MEP对脊髓缺血敏感性和特异性较高，但吸入麻醉药会明显干扰信号，因此在需要神经电生理监测时宜采用TIVA或低浓度挥发性麻醉药（≤0.5MAC）。NIRS可作为辅助监测工具，但其常规应用尚缺乏充分验证。

1.诱导期血流动力学控制

诱导目标是避免血压骤升导致瘤体破裂或夹层扩展，同时避免低血压造成冠脉、脑和肾灌注不足。文献建议使用丙泊酚、阿片类药物、钙通道阻滞剂（尼卡地平、氯维地平）、硝酸甘油、硝普钠及短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）进行精细调控，优先选择不易引起反射性心动过速的方案。对于破裂AAA，诱导前应完成气道、液体、血液制品、升压药和肝素等准备；诱导药物需根据血流动力学状态个体化选择，不稳定者倾向短效阿片联合依托咪酯以减少循环崩溃风险。

2.维持期器官保护策略

 ·肺保护性通气：ERAS共识建议采用肺保护策略，多数研究采用潮气量6～8 mL/kg、PEEP 5 cmH₂O左右，并维持ETCO₂ 30~35 mmHg。

 ·体温管理：维持核心温度≥36℃有助于改善血流动力学、凝血功能和代谢稳态；可采用强制空气加温、静脉液体加温和低新鲜气体流量麻醉等方式。

 ·血液保护：细胞回收应常规使用；红细胞输注阈值多维持在Hb＞7 g/dL，部分研究采用更积极的策略以改善脊髓氧供。

3.麻醉方式选择

开放主动脉手术仍以全身麻醉为金标准；但对于择期开放AAA修复，联合硬膜外-全身麻醉可作为优选方案之一。大型回顾性队列研究显示，联合麻醉与更低的90天死亡率和并发症发生率相关，机制可能包括减轻应激反应、改善内脏灌注和优化术后镇痛。ERAS共识亦推荐T6–T9中胸段硬膜外用于术中及术后镇痛。

1.阻断期管理

主动脉阻断后常见高血压、心肌后负荷急剧升高、心肌缺血、少尿及代谢性酸中毒。此时应提前准备硝酸甘油、硝普钠、β受体阻滞剂等降压药，并加强容量预充以防开放后回心血量骤增。若采用高位阻断，还需警惕肾缺血和肠系膜缺血风险。

2.开放期管理

开放后最典型问题是再灌注综合征：大量酸性代谢产物、钾离子和炎症介质释放，导致低血压、心律失常、酸中毒和凝血异常。文献建议开放前备好升压药、碳酸氢盐、钙剂和纠正凝血异常的措施；必要时可采用部分开放或分腿开放以缓冲血流动力学冲击。ERAS流程强调，开放后仍需维持MAP＞65 mmHg，并结合SVV、CVP、超声等手段指导复苏。

1.脊髓保护

脊髓保护的核心是提高脊髓灌注压（SCPP=MAP−CSF压）并尽早发现缺血。2022ACC/AHA指南对I型和II型胸腹主动脉瘤修复推荐放置腰大池引流（Ⅰ类）。文献建议术中持续测压，必要时每小时引流约10 mL脑脊液，维持CSF压＜15 mmHg；术后可根据神经功能情况继续引流48小时或更久。同时应维持足够MAP（＞90 mmHg）和心排量（＞2.5 L/min/m²），并通过MEP/SSEP/NIRS进行动态监测。

2.肾脏保护

ERAS共识明确指出，下腹部修复不应常规使用缺血预处理或其他所谓“肾保护药物”，因为可能有害。真正有效的肾保护措施是避免低血压、及时纠正酸中毒和电解质紊乱、维持足够灌注压，并在必要时采用CSFD减轻脊髓水肿对肾灌注的间接影响。对于高位阻断或怀疑肾缺血者，可考虑个体化使用肾保护药物，但证据并不一致。

1.术后镇痛与早期拔管

ERAS共识强调多模式镇痛，常规使用对乙酰氨基酚、NSAIDs和加巴喷丁类药物可作为阿片节约策略的一部分。硬膜外镇痛仍是重要组成部分，可减少阿片用量并改善术后恢复。在血流动力学稳定、神经功能可评估的前提下，应尽量实施快速通道麻醉，争取早期拔管和早期活动。

2.术后监测重点

术后应持续关注神经功能变化，警惕迟发性脊髓缺血；同时进行ST段监测，高危患者术后检测肌钙蛋白，出现心电图改变或胸痛时应及时处理。液体管理方面，ERAS建议限制术后液体总量，避免过度补液。

腹主动脉联合置换的麻醉管理已不再是单纯的“保命式监护”，而是贯穿术前优化、术中器官灌注保护、术后快速康复的全流程精细化管理。未来的发展方向是进一步推广标准化监测、标准化脊髓保护流程和标准化ERAS路径，从而在降低围术期死亡率的同时，最大限度减少脊髓缺血、肾损伤和心肌缺血等灾难性并发症的发生。